Amasra TTK Kömür İşletmeleri Maden Ocağı’nda 14 Ekim’de meydana gelen ve 42 personelin hayatını kaybettiği patlamaya dair güvenlik fezlekesi soruşturma belgesine girdi. BBC Türkçe’nin ulaştığı güvenlik fezlekesinde, patlamaya Sebep olan Fazla sayıda “yönetimsel zafiyet ve ihmalden” Laf edildi.
Yüzlerce müşteki, bilgi sahibi ve kuşkulu sözlerinden hazırlanan 235 sayfalık fezlekede, “Amasra Kömür İşletmeleri Kuruluşunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür” değerlendirmesi yapıldı.
Fezlekede, “Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin bütün işletmeyi uzunca bir müddettir disiplinsiz bıraktığı, Özellikle Amel sıhhati ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır” tabirlerine yer verildi.
Kömür madenciliğinin, her Lahza tetikte bulunmayı gerektiren ve kuralların esnetilmeden uygulanmasını mecburî kılan bir bölüm olduğu hatırlatılan fezlekede, Amasra işletmesinde alınan yönetimsel kararların ilim temelli olmadığı kaydedildi:
“Kararlar; teknik donanım, bilgilerin bilimsel olarak kıymetlendirilmesi, tahlili ile bilimsel odaklı olmalıdır. İşletmenin bu anlayıştan Irak ehil çırak deneyimi ile yönetildiği, var mevzuatın bu anlayışa nazaran esnetildiği/yok sayıldığı anlaşılmıştır.”
Fezlekede patlamanın sebebi olarak, “bozuk havalandırma aygıtı olmasına Karşın tıpkı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, Noksan Amele ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı üzere karar sürecinin dışında olmaları, inançlı uzaklığın geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit kıymetlerinin İhtar ve alarm hudutlarını geçmesine Karşın uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması/uygulanmaması…” üzere ihmaller sıralandı.
Ayrıca vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışabildiği ve hatta hayatını kaybeden 5 madencinin farklı vardiya emekçisi olduğu, dinamit patlatmalarından sonra “patara” denilen, o anki muhtaçlık duruma nazaran izafi olarak karar verilen, dinamit patlatmasının patlamanın tesirini artırdığı kaydedildi.
“İhmaller zinciri” olarak Tanım olarak edilen sebepler ek olarak şöyle sıralandı:
“İzleme merkezi üzere hayati Ehemmiyet taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına gereğince Ehemmiyet verilmemesi, el detektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz düzeylerinin Vakit içerisinde kayıtlarda yer almasına Karşın Gerekli tahlilin yapılarak sistemin sorgulanmaması, çalışanın uzman ve norm takıma Müsait olmaması hatta kurumda 43 yıldır vazifeli olan Müdür yardımcısının Amel hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve gibisi birçok mevzu, ihmaller zincirini oluşturmuştur.”
“Ayrıca bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise Amel güvenliği için Gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”
‘Madende emniyetsiz patlama yapıldı’
Emniyet fezlekesine nazaran, saat 18.00 sıralarında -320 kalın damar arın bölgesinde yapılan dinamit patlaması sonucunda karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği görüldü.
18.09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olduğu bedellendirilen ikinci Aka patlama gerçekleşti.
İkinci Aka patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı patlamasının olması gerektiği belirtilen fezlekede, “bu patlamanın da baca içerisinde biriken yahut patlama ile Birlikte ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğu” değerlendirildi.
Gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit kıymetlerinin Birden yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu, geriye dönük karbonmonoksit yükselişlerine (dinamit patlatmalarına) bakıldığında Aka dinamit patlatmasının Çabucak akabinde ikinci bir Ufak patlatmanın gerçekleştiği tespit edildi:
“Alınan sözlere nazaran ‘patara’ isimli dinamit patlatmasının birinci patlamayla temizlenmeyen yüzeyin birkaç dinamit lokumu kullanarak ikinci Kez patlatılma/ tıraşlama süreci olduğu, yüzeyin yapılacak tahkimata Müsait hale getirilme çalışması olduğu anlaşılmıştır.
“Yüzey ardı metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından Evvel yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında, -320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı, 10 metrelik inançlı patlatma uzaklığının geçtiği halde arında dinamit patlatmasına müsaade edildiği/patlatıldığı tespit edilmiştir.”
‘Metan birikimi olduğu bilinmesine karşın, Gerekli havalandırma tertibatı alınmadı’
Emniyet fezlekesi de tıpkı eksper ön raporu üzere maden ocağındaki metan gazı meselesinin bilinmesine Karşın Gerekli havalandırma önlemlerinin alınmadığını kaydetti.
-320 kotundaki metan düzeyiyle ilgili olarak gaz izleme merkezinde yapılan eski tarihli telefon kayıtlarına nazaran, “bu bölgenin metan birikimi açısından sıkıntılı olduğunun bilindiği” değerlendirmesi yapıldı:
“Aynı bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikimin olduğu, geride bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğunun yöneticiler ve teknik adamlar tarafından bilindiği, bu bölgenin metan birikimi açısından problemli olduğunun bilinmesine Karşın Gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır.”
‘Yüksek metan bedelleri, Alelade bir Hadise üzere karşılandı’
14 Ekim saat 18.09’ da gerçekleşen ve vefata sebebiyet veren patlamaya ilişkin gaz sensörleri kayıtlarına yer verilen fezlekede, senörlerin 6 Kez İhtar (%1 metan yüksekliği) 5 alarm (%1,5 metan yüksekliği) verdiği kaydedildi.
Ayrıca madencilerde bulunan el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit kıymetlerine bakıldığında, “maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu” değerlendirmesi yapıldı:
“Tehlikenin kol gezdiği ve Amel güvenliğinin en üst düzeyde tutulmasını gerektiren maden bölümünde her türlü metan yükselmesinin takip değerlendirmeye ve tahlile tabi tutulması gerekirken, Alelade bir Hadise üzere karşılandığı görülmektedir.”
‘Asıl ihmalin idareden kaynaklandığı anlaşılıyor’
Peki kontrolsüz patlatma yapılmasındaki sorumluluk, hayatını kaybeden barutçu ve öteki madencilere mi ilişkin?
Fezlekede, madendeki patlamaların belirli mevzuat düzenlemelerine nazaran yapılması gerekirken fakat burada “tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan Laf etmek mümkündür” sözlerine yer verilerek, “güvenli uzaklığın hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirilmiştir” denildi:
“Bu sürecin kararı teknik bilgilere nazaran değil barutçu ve emekçilerin değerlendirmesine bırakıldığı, rutin bir süreç haline dönüştürüldüğü sözlerden anlaşılmaktadır. Bu durum yönetimsel bir tahlil eksikliği ve ihmalidir.
“Patlatmayı yapan barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve nihayet sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar orta ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin süreçlerini takip edip, denetleyecek tahlil edecek ve Amel güvenliği karar sürecini işletecek tertibin olmadığı anlaşılmıştır.
“Sondaj vazifelilerinin ikinci yapacakları sondaja kadar inançlı aralığın bitip bitmediğini Denetim etmesi, dinamit patlatan barutçu ve öteki denetçilerin patlatma yapmadan Evvel uyarılması yahut kendilerinin bu datayı teyit etmeden patlatmayı gerçekleştirmemeleri gerekirken, yapılmadığı üzere asıl ihmalin bütün bu uyumu kuracak ve denetleyecek idareden kaynaklandığı anlaşılmaktadır.
“Dinamitin patlatılması, sonrasında ‘patara’ denilen ve kalan yüzey kesimlerini temizlemeye yarayan birkaç dinamit lokumu ile yapılan Ufak patlatmaların yapılması, haberleşme sistemiyle öbür ünitelerin uyarılmaması, farklı ünitelerde hangi gelişmelerin olduğunun takip ve teyit edilmemesi, jeolojik ve basınç bedellerine dayalı gelişmelerin takip edilmemesi, geçmişe dair ve aktüel gaz bedellerinin değerlendirmeye alınmaması, mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı konuları birlikte değerlendirildiğinde yönetimsel zafiyet ve ihmalin olduğu göstermektedir.”
‘Havalandırma mecburiliği 7 yıldır yerine getirilmiyor’
Fezlekede, maden ocaklarında havalandırma tertibatının modernizasyonun 2015 yılında yasal mecburilik haline geldiği ve Amasra maden ocağına kuruma 2018 yılında ödenek tahsis edildiği lakin kazaya dek bu havalandırma tertibatının alınmadığı kaydediliyor.
24.12.2021 tarihinde ihalesinin gerçekleştirildiği materyaller konusunda ihaleyi Meydan firmanın taahhüt ettiği 180 gün içerisinde taahhüdünü gerçekleştiremediği belirtiliyor.
Fezlekede, ilgili firmanın Hadise tarihinden 1 hafta sonra yazdığı 21 Ekim tarihli yazısında, “malzeme ve montajın Amade olduğunu bildirdiği” kaydediliyor:
“Maden işlerinde havalandırma hayati Ehemmiyet taşıdığı, buna ait alımların olağan yollarla yapılmasından kaynaklanan gecikmelerin insan hayatına yönelik tehlikeleri barındırdığı aşikârdır.”
“Yönetimin, en hisli gerçekleştirme olan havalandırma modernizasyonunda yaşanan gecikmelerden fezleke içeriğinde tespit edilen konularda Mesul ve ihmalleri olduğu değerlendirilmiştir.”
‘Gaz izleme operatörünün o aygıtları kullanacak teknik yetkinliği yoktu’
Emniyet fezlekesinde yetersiz gaz izleme işçi sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşıların maden içerisinde olmadığı belirtildi:
“Her olayın maden kültürü ve tekniği içinde kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci yahut inşaat süreci üzere personellerin karar ve gereksinimlerine bırakılması başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.”
“Kömür madenciliği; patlayıcı bilgisi, yerbilimi bilgisi, basınç bilgisi, tahkimat bilgisi, sondaj bilgisi, kimya bilgisi, mekanik bilgisi ve birçok teknik mühendislik bilgilerini içerdiği üzere bu bilgilerin birbiriyle kıyaslanması ve tahlilini gerektirmektedir. Gerçekleşen kaza olayında bütün bu bilgileri kıymetlendirecek teknik şahıs olmadığı üzere değerlendirmesine sunacak ve karar sürecini işletecek bir sistemin de olmadığı anlaşılmaktadır.”
Fezlekede ayrıyeten gaz izleme merkezinde o gün Biricik başına çalışan çalışanın, “kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere” Mesul olduğu aygıtları tıpkı anda kullanacak teknik yeterliliğinin olmadığı tespit edildi:
“Mevzuat gereği bahse mevzu merkezde en az 2 vazifeli bulunması gerekirken, 1 vazifelinin bulunduğu, kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere, Hadise günü izleme merkezinde çalışan 1 vazifelinin, Mesul olduğu haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme datalarını bir ortada takip ile kullanamadığı/ kullanmasının Muhtemel olmadığı, bahsedilen haberleşme aygıtlarının kullanımının farklı bir operatörlük, gaz sistemi izlemenin başka bir operatörlük içerdiği, bir ortada yürütülmesinin zafiyet doğuracağının aşikar olduğu keza Hadise günü zafiyet doğurduğunun anlaşıldığı, Gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğu anlaşılmaktadır.”
‘Hayatını kaybeden 5 Amele farklı vardiyalardaydı’
Fezlekede, maden ocağında çalışan personellerin nerede ne Vakit hangi işle meşgul olduğu ve hangi teçhizatlar sahip olduğunun bilinmediği ve vardiya defterlerinin gerçeği yansıtmadığı belirtildi.
“Personel takip sisteminin de randımanlı çalışmadığı, üst üste farklı sistemlerin koyulmasının nizamı sağlayacağına daha karmaşık ve kontrolsüz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği müşahede edilmiştir.
“Bu sistemin kaza anında emekçilere acil bir biçimde ulaşma maksadından Irak olduğu, bütün bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından ayrım edilmemesinin hayatın olağan akışına Aksi olduğu, Gerekli kontrollerin ve Yönetim gereklerinin yerine getirmediği anlaşılmıştır.”
TTK: Patlamada havalandırmanın tesiri yok
Soruşturma kapsamında adliyeye sevk edilen 24 bireyden 8’i tutuklandı.
TBMM’de kurulan Amasra Maden Kazasını Araştırma Kurulu 2 Kasım’da toplandı.
Kiraz, “Bizim kendi öngörümüz, kendi incelemelerimizle birlikte, havalandırmadan kaynaklanan bir Sıkıntı olmadığı, havalandırmadan kaynaklanan bir kaza olmadığı şeklinde” dedi.
Kiraz, 2021 yılında Yekün 46 Defa kontrol yapıldığını ve kontrol yapılan konuların kuruluşlara gönderildiğini kaydederek, kuruma bağlı 177 Amel güvenliği uzmanı ve 16 Amel yeri tabibinin vazife yaptığı bilgisini verdi.
Kiraz, Amasra’daki anne aspiratörün 1978 yılında kurulduğunu belirterek, “Söz konusu ayağın olduğu yerde gereksinim kadar hava basılıyor. 3 bin 750 küp hava, olağan şartlarda ocağa basılıyor” diye konuştu.
Yorum Yok