Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Kuruluşu’nda 14 Ekim’de meydana gelen faciaya ait ihmaller, Bartın güvenlik Müdürlüğünce hazırlanan fezlekede yer aldı.
Amasra‘daki maden ocağında yaşanan patlamaya ait Vilayet güvenlik Müdürlüğünce hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan 270 sayfalık fezlekenin detayları ortaya çıktı.
Fezlekede, patlamadan yaralı kurtulan madenciler ve yakınları, birebir ve öteki vardiyalarda çalışan madenciler, hayatını kaybeden madencilerin yakınları ile kuşkulu ve patlamada kusuru görülenlerin ortalarında olduğu 350 kişinin tabirleri ile kontrol raporlarının sonuçlarına yer verildi.
Olay günü saat 17.56 prestijiyle ocak içindeki (CH4-27) kod numaralı metan gazı yoğunluğunu gösteren sensörün ölçüm kıymetlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın istikrarlı halde devam ettiği (1.69), saat 18.10 prestijiyle sensör bedelinin 0.00 düzeyine indiği aktarılan fezlekede, bunun sonrasında patlamanın tesiriyle bütün sensörlerin periyot dışı kaldığının anlaşıldığı belirtildi.
Fezlekede, kömür üretimi için dinamitle denetimli patlatma yapıldığı Vakit ortamda Birden karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, dinamit patlaması sonucunda ortama birebir anda metan gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
“Giderilmeyen arızaya Karşın üretim vazifelilerinin ocağa indiği anlaşılmıştır”
Fezlekede, “Merkezi Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası vazifelilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, bilgi alınamıyor” biçiminde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair rastgele bir açıklamanın bulunmadığının tespit edildiği, en yakın havalandırma vantilatörlerinin birisinin kâfi çalışmadığının ve 2 bedelinin altındaki vantilatör kıymetinin pak havayı gönderme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.
Üretim vazifelilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği fakat bu vardiyada Amel güvenliği tedbirleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya Karşın üretim vazifelilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve Tamir tarama vazifelilerinin arızaları gidermediği ayrıyeten Mecbur hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu sürecinin hala yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır” sözüne yer verildi.
Belirtilen konulardan Mesul bireylerin vazifelerini ihmal ettiklerinin değerlendirildiği aktarılan fezlekede, 14 Ekim’de saat 17.52 sıralarında lağım (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, ardından saat 18.09’da metan patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
“Tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan Laf etmek mümkündür”
Her türlü metan yükselmesinin; takip, kıymetlendirme ve tahlile tabi tutulması gerekirken, Alelade bir Hadise üzere karşılandığının görüldüğü bilgisine yer verilen fezlekeye, şöyle devam edildi:
“Sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile hudutlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci yahut inşaat süreci üzere emekçilerin karar ve gereksinimlerine bırakılması, başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.”
“Her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine Karşın incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan Laf etmek mümkündür” tabirine yer Meydan fezlekede, maden çalışanlarının, oksijen maskesi takma eğitimini almadıkları halde kağıt üzerinde almış üzere gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.
“Göstermelik önlemler alınmış”
Ocak içerisindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların vaktinde giderilmediğine işaret edilen fezlekede, vardiyalarda misyonlu mühendis ve şef statüsündeki çalışanın ocağa inmedikleri, kimi çalışanın ise ocağa inmedikleri halde ocağa inmiş üzere gösterildiklerinin belirlendiği anlatıldı.
Fezlekede, ‘işletmede yapılan denetlemeden Evvel haber geldiği, göstermelik önlemlerin alındığı, üretimin artırılması için baskı yapıldığı ve yapılacak Tamir ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya inen çalışanın kendi lambalarının dışında Öbür çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve ocak içerisinde bulunuyorlarmış üzere gösterdikleri’nin anlaşıldığı aktarıldı.
Gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde birebir bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikiminin olduğu Anlatım edilen fezlekede, “Bu bölgenin metan birikimi açısından sıkıntılı olduğunun bilinmesine Karşın Gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır” bilgisi yer aldı.
Havalandırma vantilatörü pahaları 355 Sefer alarm vermiş
Fezlekede, havalandırma vantilatörü kıymetlerinin, 13 Ekim saat 23.43 ile 14 Ekim saat 18.49 aralığında 355 Defa alarm (0mm/s-1mm/s) düzeyini gösterdiği vurgulandı.
Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği ‘izleme merkezi’nde ocak içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde en az iki vazifeli bulunması gerekirken, bir vazifelinin bulunduğu aktarılan fezlekede, Hadise günü izleme merkezinde çalışan bir vazifelinin, haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme datalarını bir ortada takiple kullanamadığı/kullanmasının Muhtemel olmadığı, Gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
Fezlekede, şu tabirler yer aldı:
“Amasra Kömür İşletmeleri Kuruluşunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür. düstur ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin bütün işletmeyi uzunca bir müddettir disiplinsiz bıraktığı, Özellikle Amel sıhhati ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. Çalışanın ehil ve norm takıma Müsait olmaması, hatta kuruluşta 43 yıldır vazifeli olan müdür yardımcısının Amel hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve gibisi birçok mevzu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıyeten yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise Amel güvenliği için Gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”
Yorum Yok